第三节　膝部病症

　　外力作用会使人膝盖受到伤害，常见的膝部病症有膝关节半月板损伤和膝关节侧副韧带损伤，下面小编就为大家介绍这两种病症的病因以及一些诊断治疗的方法。

　　膝关节半月板损伤

　　膝关节不协调的旋转和屈伸运动，可引起半月板的损伤。由于伤力不同，损伤的程度可有差异。如半月板破裂伤，一般需外科手术治疗;若损伤程度较轻，用按摩手法治疗，适当配合功能锻炼，多数病人可获得较好效果。

　　一、解剖生理

　　膝关节有内、外两个半月状软骨板，由纤维骨构成，有一定弹性。胚胎期，此软骨呈盆状，出生前1个月，软骨中心软化，在十字韧带两侧裂开，逐渐形成内、外侧两个分离的半月板。在成人，仅半月板边缘的一部分继续残留，呈新月形半月软骨，其中心薄，周围厚，上面凹陷，下面平坦，与胫骨连接不紧密。内侧半月板与内侧副韧带和关节囊紧密相连，而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连(半膜肌的腱纤维交织进入关节囊内侧部)，由于其结构上的特点，内侧半月板较外侧半月板稳定。外侧半月板前、后角之间的距离较近，呈“O”形，不直接与外侧副韧带接触，故活动较灵活。半月板本身无血管组织，其血液供应几乎完全来自紧连关节囊的凸起部。若半月板仅在关节囊的附着处部分撕裂，则可在良好的条件下愈合，若半月板内侧部损伤，则修复困难。

　　半月板的存在，有利于膝关节的稳定及屈伸、旋转活动，并可调解膝关节内的压力、吸收或缓冲对膝关节的冲击力量。一旦半月板受到损伤，膝关节即失去稳定性及正常的活动功能，出现一系列临床症状和体征。

　　二、病因病理

　　本病多由外力所致。引起膝关节半月板损伤的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌顿性外力三种。

　　1.撕裂性外力　常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态的旋转动作时，股骨牵动侧副韧带，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂。

　　2.研磨性外力　多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻，故外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生半月板分层破裂。

　　3.嵌顿性外力　亦常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地，身体旋转，迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。

　　半月板损伤后，可出现不同程度的病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。

　　三、临床表现与诊断

　　1.病史　有典型的膝关节扭伤史。

　　2.症状　伤后局部瘀肿，膝关节弹响，活动受限制，疼痛、交锁，但尚能勉强行走，局部(内、外侧膝眼穴或国横纹两侧)压痛。患膝软弱无力，迈步不稳，下楼梯时更为明显。病久者，可出现股四头肌萎缩。

　　(1)半月板撕裂　常见于内侧半月板的外缘部(膝关节内侧相当于半月板的关节囊附着处)，局部多有轻微红肿、疼痛，膝关节活动时痛剧。若前角破裂，伸膝时(股骨髁的关节面向后推挤半月板)引起疼痛。中部横裂时，多在负重时痛剧;纵行破裂时(因股骨髁突入破裂部)，膝关节不能屈、伸活动，常出现交锁。时久者，病人多可找到解除交锁的办法，使剧痛缓解。半月板撕裂，时久不愈者，可出现股四头解萎缩。

　　(2)半月板分层破裂　每当负重及研磨时疼痛。无明显损伤史，系由过多地磨损或多次微细损伤而致病。临床易误诊。

　　(3)半月板嵌顿　伤膝疼痛剧烈，呈半屈状(不能伸直或全屈)，膝关节被动过伸时疼痛增剧。伤膝伸直时，在髌腱两侧关节间隙处可触及约1到3厘米的组织向外凸起，触之钝厚、压痛明显。关节腔内无明显积液。

　　3.检查

　　(1)研磨试验　病人俯卧于床上。术者用一膝部压在伤肢大腿后面，将伤膝屈曲九十度，双手握足下压，并作内、外旋转动作，再由极度屈曲位慢慢伸直，使股、胫骨关节面与半月板产生磨擦。若在某个角度出现疼痛，则说明某部半月板有损伤。外旋时外侧产生疼痛，则提示外侧半月板损伤;内旋时内侧产生疼痛，则提示内侧半月板损伤;疼痛若发生于极度屈曲位，则说明后角损伤;膝关节屈曲九十度时疼痛，则说明体部撕裂;膝关节伸直位时疼痛，则说明半月板前角撕裂。反之，双手托握足跟、足背，将小腿提起(使膝关节间隙增宽)，旋转小腿时产生疼痛，则提示有十字韧带、侧副韧带损伤。

　　(2)膝关节旋转试验(麦氏征)　病人仰卧位，健则下肢伸直。术者一手握住伤肢足掌部，另手扶住膝部，使伤肢尽量屈曲，而后握足之手将小腿内收、外旋，然后缓慢伸直膝关节，内侧疼痛或伴有响声，则说明内侧半月板损伤。反之，则为外侧半月板损伤。

　　(3)X检查　正、侧位片，多无异常显示，故对诊断意义不大，但可排除骨质病变。空气或碘酒造影，有助于本病的诊断。

　　依据扭伤史及临床症状、体征，一般可做出初步诊断。但急性期，因有创伤性滑膜炎，或同时伴有膝部其它组织损伤，可引起关节内积液、肿胀明显，即使有典型交锁症状或半月板明显移位，也不易确定诊断。此时，应注意观察，待肿胀消腿后再作复查，必要时借助于X线片。

　　四、治疗

　　手法治疗本症的目的，在于使瘀肿消散，嵌顿解除，血活痛止，恢复功能。

　　手法操作如下

　　1.外侧半月板损伤

　　(1)外旋过伸屈膝法　适用于外侧半月板急性嵌顿，病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手握伤肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节;继而，立即将膝关节过度屈曲(此时，多有明显的半月弹响或复位感觉)，再缓缓伸直膝关节。

　　(2)回旋伸膝按压法　适用于外侧半月板轻度撕裂伤，病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另一手拇指按压外侧半月板痛点，余四指扶住膝内侧，两手协同动作，屈膝九十度，将小腿内收、外旋，并迅速外展、伸直膝关节;此时，按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角，并顺关节间隙挤压半月板边缘。偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

　　2.内侧半月板损伤

　　(1)内旋过伸屈膝法　适用于内侧半月板急性嵌顿。操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似，但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节。

　　(2)回旋伸膝按压法　适用于内侧半月板轻度撕裂伤。与外侧半月撕裂伤手法操作相似，但应在屈膝姿势下，使小腿外展、内旋、内收，同时将膝关节伸直，另手(拇指按压于内侧半月板前角，余四指扶膝关节外侧)复位方法相同。

　　3.结束手法

　　(1)揉搓推按屈伸法　双手掌轻揉、搓伤膝关节两侧，以温热感为度。继之，以双手拇指沿关节间隙自前向后推理、按压两侧半月板边缘数遍;而后，术者两手分别握拿伤肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的缓慢屈、伸膝关节数次。

　　(2)按压俞穴止痛法　用拇指揉压相应穴位，以达到止痛的目的。外侧半月板损伤，取膝阳关、外膝眼、阳陵泉、气冲等穴为主。内侧半月板损伤，取曲泉、膝关、内膝眼、阴陵泉、冲门穴为主。

　　五、注意事项

　　1.术后绷带包扎固定，休息2周。其间可用热醋洗，每周2到3次，必要时，可外敷中药(方剂附后)。

　　2.本手法对于急性半月板嵌顿或半月板边缘轻度撕裂伤，疗效较满意。半月板粉碎性破裂伤，或伴有风湿性膝关节炎者，其疗程一般较长，效果不甚满意。若系粉碎性破裂伤，反复出现关节交锁者，经较长时间治疗无明显好转;可考虑外科手术切除半月板。

　　3.外敷中药处方

　　(1)一号外敷药处方　白芨、白芍、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各五十克，土鳖、远志、萆解、白芷各十六克，甘草9克(中年人可加檀香、三七、广木香各十六克)。

　　用法及功效　上药共研细末，用水调匀，然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀、消肿、止痛、续筋之功效。

上药共研细末，用水调匀，然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀、消肿、止痛、续筋之功效。

　　(2)二号外敷药处方　海桐皮、紫荆皮、羌活、独活各3克，土鳖、木香、牛膝、续继、儿茶各6克。

　　用法　上药共研细末，蜂蜜调敷。适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者。

　　膝关节侧副韧带损伤

　　一、解剖生理

　　侧副韧带位于膝关节两侧，它与交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构。外侧副韧带呈绳状，较坚韧，起自股骨外上髁外侧，止于腓骨小头，称腓侧副韧带。膝关节伸直时，该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。内侧副韧带扁宽，呈三角形，基牍朝前，尖端向后，分为前纵部、后上斜部和后下斜部。前纵部起于股骨内上髁，向下斜行止于胫骨上端内侧缘;后上斜部自前纵部后缘向后下，止于胫骨内侧关节边缘，并附着于内侧半月板的内缘;后下斜部自前纵部后缘斜向后上，止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。在膝关节完全伸直时，内侧副韧带紧张，可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动。在膝关节半屈曲时，则副韧带松弛，膝关节不稳(小腿有一定的回旋活动)，容易遭受损伤。

　　二、病因病理

　　膝关节侧副韧带损伤，绝大部分发生于内侧。正常的膝关节约有十度左右的外翻。膝关节外侧易受外力的冲击，使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带，使其发生部分或全部断裂。有可因为膝关节在屈曲位时，小腿突然外展、外旋、或内收、内旋;或在足部固定时，大腿突然内收、内旋，或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连，故在深部纤维断裂时，有可能同时产生内侧半月板撕裂，甚至并发交叉韧带撕裂，或关节滑膜撕裂。侧副韧带撕裂后，膝关节的稳定性减弱。若治疗不当，则断裂的纤维回缩，形成疤痕连接，造成韧带弛张无力，膝关节功能减退。

　　三、临床表现与诊断

　　1.本病多有明显外伤史，多发生于青年以后。

　　2.侧副韧带损伤后，伤侧肿胀、剧痛，膝关节呈半屈状，可勉强行走;韧带完全断裂时，皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动。

　　3.交叉　可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区，有韧带断裂者，可摸到断裂间隙及回缩的韧带端。

　　侧向运动试验阳性。个别慢性损伤的病例，可触及结节样硬物，压痛明显。

　　X线检查　早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影，并可排除撕脱性骨折或其它病变。

　　四、治疗

　　1.原则　活血散瘀，消肿止痛防止粘连，恢复关节功能。

　　2.施术部位　伤侧膝关节局部及其上、下。

　　3.取穴　阳陵泉(阴陵泉)、粱丘(血海)、足三里、风市(地机)、气冲(冲门)。内侧副韧带损伤，取内侧俞穴;外侧副韧带损伤，取外侧俞穴。

　　4.施术术手法　推按、提拉、挤压、抚摩。

　　5.时间与刺激量　视具体情况酌定。

　　6.手法操作　以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例，按下列手法施术。

　　(1)推按提拉挤压法　病人取仰卧位，术者立于伤侧，将伤肢踝部夹持于右腋下，右手掌托其小腿的后上部，拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处;左手拇、食二指捏住髌上联合腱的两侧屈、伸膝关节，当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部;屈膝时，向上提拉;同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按5到7次，将膝关节放于伸直位。

　　若韧带断裂，断端回缩，可用一手拇指自韧带附着处向断端推理、按压数遍，将其平复，加压固定1到2周。应注意在伤膝伸直位施术手法。

　　(2)屈膝推挤抚摩法　病人取仰卧位，国部垫枕，将伤膝屈至一百五十度左右。术者立于伤侧，左手扶膝外侧固定。右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍，而后用大鱼际部在膝内侧自后向前挤按数次;继之，用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下2负重。以活血散瘀，消肿止痛。

　　手法后，嘱病人抬高伤肢。3日后可用中药洗敷;慢性损伤，手法治疗前、后可用重要洗敷。

　　7.洗敷方剂

　　处方　川乌、红花、防风、土鳖、地龙、牛膝各9克，透骨草十六克，蜂房2个。

　　功能　温通经络，活血散瘀，舒筋止痛。

　　主治　筋肉阻止损伤。新伤瘀血、肿胀明显者，待出血停止后方可洗敷。对陈旧性伤筋仍有效。伤后皮肤破裂者，禁用熏洗。

　　用法　用半脸盆水，放药1付，煮沸后即用气熏伤处，一边加热一边熏十分钟。去火降温后，用毛巾洗敷伤处二十分钟，毛巾热敷时，用手拍打2到3日次，敷盖后切忌在伤处移动，防止擦破皮肤。洗敷后，应避风寒。每日2次，2到3日1付。

　　五、注意事项

　　1.急性损伤或严重撕裂者，禁用弹拨手法，防止破裂阻止加重损伤。

　　2.慢性损伤触及硬结者，可加弹拨、揉搓手法施术于伤处数分钟。

　　3.嘱病人逐步加强膝关节的屈、伸功能练习，以防止阻止粘连。