第三节　腕、手部病症

　　手是人体复杂、精细的器官之一，也是生产劳动和生活、学习的重要器官。但是日常生活中因外界因素使腕、手部致病也是常有的事。今天小编就为大家三种常见的腕、手部病症。

　　人们进行各种各样的活动和工作，都离不开双手。腕关节周围的筋肉较多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、关节囊、软骨，还有出入手部的神经、血管。所以，腕与手指部因突然外力或过度劳累引起筋肉损伤者比较多见。

　　一、解剖生理

　　腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和桡尺远端关节。①桡腕关节：由桡骨下端关节面及三角软骨盘之远侧面与舟骨、月骨及三角骨，借关节囊和侧副韧带连结而成;②腕骨间关节(又称腕中横关节)：由近侧腕骨与远侧腕骨借关节囊和韧带相连组成关节(豆骨不参与该关节的构成);③桡尺远端关节：由桡骨下端内侧的尺骨切迹与尺骨小关节面借关节囊和韧带连结而组成关节。

　　腕部的肌肉与韧带：腕部掌侧有桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌的肌腱通过;背侧主要有桡侧腕伸长、短肌和指总伸肌的肌腱通过;尺侧有尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌的肌腱通过;桡侧有拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕屈肌的肌腱通过。腕关节主要韧带有：①桡腕掌侧韧带：起桡骨下端前缘和茎突，向内下方止于舟骨、月骨、三角骨和头状骨的掌侧面;②桡腕背侧韧带：起桡骨下端后缘，向内下方止于舟骨、月骨、三角骨，并与腕骨间背侧韧带相移行;③腕桡侧副韧带：起桡骨茎突尖部，止于舟骨、头状骨与大多角骨;④腕尺侧副韧带：起于尺骨茎突，并与三角软骨盘尖部愈合，向前处方止于豆骨与腕横韧带上缘内侧，向侧后方止于三角软骨的内侧面与背面。此外，还有出入腕部的神经、血管等组织。可见腕部的结构复杂，加之腕关节可作掌屈、背伸、尺偏、桡偏和环转活动。由于腕关节运动的方向多、范围大、活动频繁，故易发生扭伤。

　　二、病因病理

　　多由于不慎跌扑，脘关节突然背伸手掌着地，或提物不慎，致使筋脉受损，气血凝滞。《诸病源候论》曰：“腕关节损伤，皆是卒然致损，故气血隔绝，不能周荣……”。

　　腕关节过度背伸，则伤桡腕掌侧韧带;过度掌屈腕关节，则易损伤桡腕背侧韧带;过度尺偏，则伤腕部桡侧副韧带;过度桡偏，则易伤腕部尺侧副韧带。同时关节囊及经过腕部的肌腱亦受到牵扯而致损。

　　三、临床表现与诊断

　　腕关节扭伤，多有明显的外伤史。伤后出现腕部无力，腕关节活动不灵。轻伤，一般无明显肿胀，疼痛不甚，仅在大幅度活动腕关节时始有疼痛。严重扭伤，可间腕部肿胀、疼痛较重，不能活动腕关节或活动时疼痛加剧。

　　检查时，将腕关节用力掌屈，背侧出现疼痛，则说明腕背侧韧带与腕伸肌腱损伤;反之，则为腕掌侧韧带或腕屈肌腱损伤。如将腕关节用力向尺侧偏斜，桡骨茎突部出现疼痛，则为桡侧副韧带损伤;反之，则为尺侧副韧带损伤。如腕部各个方向的活动均出现疼痛，而且活动明显限制，则说明是韧带、肌腱等的复合性损伤。损伤局部有压痛或触及筋肉组织异常改变。

　　由于腕关节损伤比较复杂，临证时须与桡骨、尺骨远端骨折，腕骨脱位、骨折等疾病相鉴别。故对于损伤严重的病例，可拍X线片，以资鉴别。

　　四、治疗

　　1、原则　舒筋通络，行气活血。

　　2、施术部位　患侧上肢，以腕部为主。

　　3、取穴　少海、通里、神门，尺泽、列缺、太渊，泽间(尺泽与曲噪之间)、内关、大陵、合谷、阳溪、手三里、曲池、阳池、外关、三阳络，后溪、阳谷、小海。

　　4、施术手法　摩、揉、按、拿、拨、动。

　　5、时间与刺激量　每次治疗十到十五分钟;新伤肿痛明显者，手法刺激宜轻;陈伤肿痛轻者，手法刺激宜重。

　　6、手法操作(分为下三个步骤)

　　(1)单掌摩揉腕臂法　病人取坐位。术者立(或坐)于伤侧前方，一手托握部健侧，另手循经络路线摩、揉损伤局部及前臂3分钟左右(腕部以摩为主)。

　　(2)按揉俞穴握腕法　病人取坐位。术者用一手固定伤肢，另手拇指循经按揉相应的俞穴，以酸胀感为度;继之，用双手多指握拿腕部1分钟，以起镇定止痛作用。

　　(3)指拨大筋动腕法　病人仍取坐位。术者用一手固定伤肢适宜部位，另手拇指或中指重拨腋部、肘部或臂部大筋数次，有麻胀感传导至手部为佳;一手握拿腕部，另手拇指轻柔的弹拨损伤之筋肉数十次。继之，用双铄握拿握指部，牵拉损伤之筋肉，并将腕关节掌屈、背伸、侧偏及环转活动数次。双手掌相对往返搓前臂至腕部数遍，捻揉、牵抖五指结束。

　　五、注意事项

　　1、注意局部保暖，避免寒冷刺激。

　　2、手法治疗期间，应适当减少腕部活动，可用“护腕”加以保护。

　　3、急性损伤施手法后，用绷带软固定三到五日。

　　4、慢性损伤可配合中药熏洗及热敷，加强腕关节的功能锻炼。

　　腕部腱鞘囊肿

　　腕部腱鞘囊肿，是一种常见的伤病，多发生于关节的肌腱滑动处。临床常见于舟、月骨关节的背面，位于拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间;其次是腕部掌面桡侧，位于桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间，古称“腕筋瘤”。本症多见于青壮年女性。

　　一、病因病理

　　一般认为多由于局部气血凝聚而成，与外伤沉寂和慢性劳损有关。也有认为是因局部胶样变性所引起。囊肿壁的外层是由致密的纤维结缔组织构成，内层为白色光滑的滑膜覆盖，囊腔内充满蛋清样稠密或稀薄的胶冻状粘液。有时囊腔可与腱鞘或关节腔相通(有人认为囊肿的形成与关节或腱鞘内压力增大有关)，也有的囊腔呈封闭状态，囊肿根部与腱鞘或关节囊紧密粘连。

　　二、临床表现与诊断

　　1.本症的主要表现是局部有一个发展缓慢的半球形包块凸起。

　　2.病人感觉囊肿局部轻度酸胀、疼痛，腕手部无力。患部远端出现软弱无力感者，提示囊肿与腱鞘相连所致。但亦有部分病例，无任何不适感，仅觉是一种累赘，不美观。但腕部活动过度(由于内压加大)，可出现酸胀无力感。

　　3.检查囊肿触之表面光滑与皮肤无粘连，早期质软有轻度波动感;后期因纤维化改变，而显得小而坚硬，用力按压时则有酸胀感，或向囊肿周围放散性疼痛。若囊肿生长于小鱼际近端或腕管内，可压迫尺神经或正中神经，则出现相应部位的肌肉麻痹或感觉异常。

　　X线检查，无异常发现。

　　三、治疗

　　(一)手治疗

　　1.原则　温经镇痛，使囊壁破裂，肿物消散。

　　2.施术部位　囊肿局部及其周围。

　　3.取穴　囊肿上部相应穴位及局部压痛点。

　　4.施术手法　按、揉、挤、压。

　　5.时间与刺激量　每次治疗5到7分钟，刺激量应因人因症而定。

　　6.手法操作(按以下步骤施术)

　　(1)对压内外关穴法　病人取坐位，术者双手拇、中指重叠，相对挤压内关、外关穴半分钟。

　　(2)屈腕按揉推挤法　病人取坐位。术者双手托握腕部，将腕关节略向囊肿的对侧屈曲，使囊壁紧张，双拇指在囊肿局部及其周围按揉数分钟，或以局部充血、麻木为度;继之，双手拇指重叠揿定囊肿近端推挤，使囊壁破裂、肿物消散。本法适用于一般的囊肿。

　　(3)针刺推挤按揉法　若上法效果不佳，可用本法。皮肤消毒后，用毫针刺破囊壁(周刺、斜刺或顶刺)后，再用双拇指强力推挤(方法同上法)，然后加以按揉，囊肿即可消散，本法适用于质硬、较小而扁平的囊肿。　以上手法使囊肿消散后，随即加压用绷带包扎固定3日。

　　(二)手术治疗

　　经数次手法治疗无效，或经常复发者，可考虑手术切除。

　　腕管综合征

　　腕管综合征，又称腕部正中神经受挤压症。是由于腕管内正中神经受到挤压所引起的手指麻木等神经症状，临床并非少见。但其诊断上易被疏忽，或被误诊为风湿病、末梢神经炎，而不能得到及时正确治疗。

　　一、病因病理

　　腕管位于腕部掌面，由腕关节掌侧横韧带(宽约1.5～2厘米，长约2.5～3厘米)与背侧的8块腕骨组成的凹面一起构成骨性纤维管。管内有正中神经和拇长屈肌腱及4个手指的指深、浅屈肌膝通过。正常情况下，屈指肌腱在腕管内滑动不会影响正中神经，但局部骨折、脱位、韧带增生肥厚，腕管内肌腱及周围组织的慢性炎症性水肿、增生等，导致腕管相对狭窄，挤压正中神经，而引起手部疼痛、麻木和知觉异常等。挠神经和尺神经因在腕管之外，所以并无桡、尺神经受压症状。

　　二、临床表现与诊断

　　1.本病主要症状为伤肢掌面侥侧正中神经支配区三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。一般在夜间、劳动后或温度增高的症状加重，气候寒冷时，伤侧手指发、凉、发绀及活动不利。夜间睡眠时，病人喜将患手伸出被子外，或不时甩动，以求舒适感。〕

　　2.检查可见病久者可有大鱼际肌肉萎缩，拇指不能完成对掌动作，正中神经支配区感觉异常。叩击腕管部或内关穴处的正中神经，可出现手部挠侧掌面三个半手指放射性触电样刺痛感。腕关节掌屈90度，半分钟后可出现手部症状加重。指压腕管或被动背伸腕关节，则出现手部正中神经支配区放射性疼痛。

　　X线检查，部分病例可有陈旧性挠骨远端骨折、月骨脱位或腕部关节炎改变。肌电图检查，可提示大鱼际肌出现神经变性反应。

　　三、鉴别诊断

　　如果符合正中神经的障碍，还要进一步查明神经受累的平面高度。　若在腕管以上受累，则前臂的挠侧腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指浅屈肌应有不同程度的麻痹。因拇，食、中三指屈曲的动作表现虽在腕管以下，但其动力的肌腹却在腕管以上，而腕管综合征正中神经受压的部位在腕管，其前臂的正中神经并不受侵害，所以，上述三个手指虽有感觉障碍而无运动障碍。若为颈椎病的神经根受压，其表现之麻木区不单在手指，往往前臂也同时有痛觉减退区，腱反射也出现与某一神经根受压相一致的变化，如颈5、6神经受压，桡骨膜反射和肱二头肌腱反射减弱或消失。此外，多发性神经炎的症状，常表现为双侧性，且不局限在正中神经，尺神经和饶神经均受累，呈手套状之感觉麻木区。

　　四、治疗

　　(一)手法治疗

　　1.原则温经通络，疏通狭窄，消炎止痛。

　　2.施术部位伤肢腕部上下，以掌面为主。

　　3.取穴内关、外关、配阳溪、曲池、合谷、极泉。

　　4.施术手法揉。压、搓、动。

　　5.时间与刺激量每次治疗15至20分钟，新伤隔日1次，陈伤每日1次。一般用中等刺激量，不宜过重、过猛。

　　6.手法操作(分以下四个步骤)

　　(1)按摩俞穴痛点法病人取仰卧位。术者立或坐于伤侧，用指拨檄泉，点揉曲池、阳溪穴，捏拿合谷，对压内关、外关穴，揉压腕部痛点。

　　(2)推揉前臂三阴法病人取仰卧位。术者坐于伤侧，用一手掌自腕部向上推、揉至肘窝部的前臂三阴经路线2至3分钟。

　　(3)揉搓腕横韧带法病人仰卧或坐位。术者用拇指、手掌或鱼际揉腕关节3至5分钟(以腕部掌面为主);继之，一手托住腕关节背侧面，另手大鱼际横搓腕横韧带部2至3分钟。

　　(4)动腕分掌牵指法病人仰卧或坐位。术者双手握拿伤肢的腕掌部，掌屈、背伸、尺偏、桡偏及旋转活动腕关节数次;继而，向两侧分掌3至5次，并分别牵动手指各关节，操梳手指手背结束。